Endodoncia

Medicación Intraconducto

Para controlar el dolor y las infecciones con éxito de una forma predecible y eficiente se debe poseer un conocimiento preciso de la biología que subyace en el sistema de todo el organismo.

Una revisión exhaustiva del dolor en endodoncia debe incluir el diagnóstico del dolor odontogénico, el diagnóstico del dolor no odontogénico, una explicación de los mediadores de la inflamación pulpar y perirradicular, una revisión de la farmacología de los anestésicos locales y la modificación de la conducta.

En el sistema trigeminal existen varios tipos de neuronas periféricas, como las fibras A-a, que son las de mayor diámetro y más mielinizadas; fibras A-b y fibras A-g, asociadas con las funciones motoras, de la propiocepción, tacto, presión y estiramiento de los husos musculares. Sin embargo, las fibras A-d, más pequeñas y
menos mielinizadas y, sobre todo, las fibras C, más pequeñas y amielínicas, conducen la información que va a ser percibida como dolor. Estas dos clases de fibras nerviosas sensibles al dolor, o nociceptoras, se encuentran en la pulpa dental.

Pretratamento

En numerosos estudios, aunque no en todos, se ha publicado que el pretratamiento con un AINE antes de la realización de un procedimiento tiene un beneficio significativo. El principio básico del pretratamiento radica en bloquear la aparición de hiperalgesia produciendo una disminución de las señales procedentes de los nociceptores periféricos. Además, merece destacarse que pacientes que no pueden tomar AINE también pueden beneficiarse, puesto que se ha demostrado que el pretratamiento con paracetamol disminuye el dolor postoperatorio. Así, es posible
hacer un pretratamiento 30min antes del procedimiento o bien con un AINE (p. ej., 400mg de ibuprofeno o 100mg de flurbiprofeno) o bien con 1.000mg de paracetamol.

Por regla general, el prototipo de AINE es el ibuprofeno, un fármaco cuya eficacia y seguridad están bien documentadas. Sin embargo, también hay otros AINE que pueden ofrecer ciertas ventajas respecto al ibuprofeno. Por ejemplo, el etodolaco (Lodine) tiene unos efectos mínimos de irritación del tracto gastrointestinal; y en algunos estudios se ha demostrado que el ketoprofeno (Orudis) tiene un potencial analgésico algo mayor que el ibuprofeno. El Ketorolaco, debe utilizarse sólo como una transición al ketorolaco inyectable y no más de 5 días. Rx, prescripción concentrada.

Analgésicos Opiáceos

Los opiáceos son unos potentes analgésicos que en odontología se utilizan a menudo en combinación con paracetamol, aspirina o ibuprofeno. La mayor parte de los opiáceos disponibles en clínica activan el receptor opiáceo, localizado en diversas zonas importantes del cerebro. Los opiáceos también provocan una activación de los receptores opiáceos periféricos localizados en la pulpa dental

Corticoides

Los tejidos perirradiculares así como la introducción inadvertida en ellos (a través del orificio apical) de bacterias, productos bacterianos, tejido pulpar necrótico o una solución irrigadora cáustica. Los tejidos que rodean la zona apical del diente son liberados mediadores de la inflamación (p. ej., prostaglandinas, leucotrienos, bradicinina, factor de activación de las plaquetas, sustancia P y otros). Se sabe que los glucocorticoides reducen la respuesta inflamatoria aguda al suprimir la vasodilatación.

La eficacia de los corticoides (administrados en el interior del conducto radicular o bien por vía sistémica) para el control o la prevención del dolor o del fenómeno de reagudización que aparecen en el postoperatorio de los pacientes sometidos a endodoncia.

la administración en el interior del conducto radicular tras finalizar la manipulación del diente de una solución de corticoides al 2,5% o bien de suero fisiológico placebo, se asoció a una reducción estadísticamente significativa del dolor postoperatorio en los dientes con pulpa dental vital27. Sin embargo, en presencia de una pulpa necrótica la solución de corticoides y el placebo no evidenciaron diferencias significativas respecto a la reducción de los síntomas postoperatorios.

Los esteroides en el interior del conducto reducen el dolor postoperatorio de forma significativa.

Antibiótico

Puesto que en los pacientes sometidos a endodoncia con una
periodontitis apical las bacterias desempeñan un papel significativo,
la incidencia de una infección o de una reagudización tras
realizar un tratamiento endodóntico es preferible el tratamiento
profiláctico con antibióticos a que los pacientes tomen estos fármacos
al notar un primer signo de infección.

Es bien sabido que los antibióticos pueden estar indicados en
el tratamiento de las infecciones de origen pulpar. Sin embargo,
una revisión de la literatura médica disponible señala que la administración
profiláctica de antibióticos está contraindicada en los
pacientes inmunocompetentes en quienes no existen signos sistémicos
de infección y con una tumefacción localizada en el vestíbulo
oral. Bajo estas condiciones, los estudios clínicos indican que
la administración de antibióticos tiene una eficacia escasa o nula
para disminuir el dolor, pero los antibióticos pueden estar indicados
en inmunodeprimidos y en los casos en que existen síntomas
y signos sistémicos de infección, o bien si la infección se ha propagado
a los espacios fasciales de cara y cuello.

Medicacion intraconducto.

Hipoclorito sódico
El NaOCl es la solución irrigante más utilizada. Es un excelente
antibacteriano, capaz de disolver tejido necrótico, tejido pulpar
vital y los componentes orgánicos de dentina y biopelículas343.
La solución de NaOCl, conocida como lejía, se usa a menudo
como desinfectante o blanqueador. Es el irrigante de elección en
endodoncia, por su eficacia frente a los patógenos y la digestión
de la pulpa, y satisface muchas de las características preferidas
mencionadas antes.

Es improbable que se produzcan alergias
reales al hipoclorito , porque sodio y cloro son elementos esenciales de la fisiología
del cuerpo humano. No obstante, raramente pueden producirse
hipersensibilidad y dermatitis por contacto. En casos de hipersensibilidad al NaOCl, tampoco debe usarse clorhexidina (por su contenido en cloro). Debe considerarse utilizar otro irrigante con alta eficacia antimicrobiana, como el yoduro de potasio yodado, suponiendo que no haya alergia conocida al irrigante.
Irrigantes como el alcohol o el agua del grifo no son tan eficaces contra los microorganismos y no disuelven tejido vital ni necrótico. El Ca(OH)2 podría utilizarse como medicamento temporal
porque disuelve tejido necrótico y vital.

Clorhexidna

La CHX en líquido, gel o dispositivo de liberación controlada se
ha propuesto como medicación intraconducto alternativa para
sustituir al Ca(OH)2.

Se ha demostrado que la CHX al 2% como irrigante es un antibacteriano
más eficaz que la CHX al 0,12% in vitro, de forma que la
eficacia antibacteriana depende claramente de su concentración28.
Dado que el NaOCl sigue siendo el irrigante más utilizado, la
eficacia antibacteriana de la CHX se ha comparado con la del
NaOCl.

Ácido etilendiaminotetraacético

El EDTA suele utilizarse a una concentración del 17% y puede eliminar el barrillo dentinario cuando contacta directamente con la pared del conducto durante menos de 1min. El proceso descalcificante es autolimitado. En la preparación de conductos radiculares, el EDTA tiene un valor limitado solo como irrigante.

Dado que puede descalcificar hasta 50 mm, puede abrir un conducto ocluido muy fino. Esta profundidad, añadida de dos paredes opuestas, se traduce en una abertura de 100mm, equivalente a la punta de una lima n.° 010.

Por exposición directa durante un tiempo prolongado, el EDTA extrae proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con los iones metálicos de la cubierta celular, que al final pueden causar la muerte bacteriana.

Peróxido de hidrógeno

El peróxido de hidrógeno (H2O2) se ha utilizado como irrigante endodóntico durante años, en concentraciones del 3-5%. Es activo frente a bacterias, virus y levaduras. Los radicales libres hidroxi (·OH) destruyen proteínas y ADN. La capacidad de disolución de tejidos del H2O2 es muy inferior a la del NaOCl330.

Utilizado con NaOCl, se forman burbujas por el oxígeno liberado de la reacción química entre los dos líquidos. En general, ya no se recomienda como irrigante sistemático.

Yoduro de potasio yodado

El IKI, en solución de yodo al 2% en yoduro de potasio al 4%, se ha propuesto y se utiliza como desinfectante endodóntico por sus excelentes propiedades antibacterianas y su baja citotoxicidad.

Sin embargo, puede ser un alérgeno306 intenso y también tiñe la dentina.

El fenol

ácido carbólico es uno de los fármacos antimicrobianos más antiguos entre los usados en medicina.

A pesar de su toxicidad intensa, los derivados del fenol, como el paramonoclorofenol (C6H4OHCl), el timol (C6H3OHCH3C3H7) y el cresol (C6H4OHCH3), todavía se usan con frecuencia.

El hidroxido de calcio

El Ca(OH)2 no se puede clasificar como un antiséptico convencional, pero destruye las bacterias presentes en el conducto radicular. Ahora está bien documentado el valor del Ca(OH)2 en el tratamiento endodóntico de dientes infectados necróticos.

El Ca(OH)2 se utiliza normalmente como una pasta con base de agua. A temperatura corporal, menos del 0,2% del Ca(OH)2 se disocia en iones Ca− y OH−. El Ca(OH)2 requiere solución en agua; por lo tanto, es preferible usar el agua como vehículo para la pasta de Ca(OH)2.

En contacto con el aire, el Ca(OH)2 forma carbonato cálcico (CaCO3). Sin embargo, éste es un proceso extremadamente lento y con poco significado clínico. La pasta de Ca(OH)2 con un contenido significativo de (CaCO3) tiene una consistencia granular, debida a la solubilidad muy baja del carbonato. El efecto antiséptico del Ca(OH)2 es lento.

Cuando el tratamiento no puede completarse en una cita (v. capítulos
4 y 15), las bacterias intraconducto supervivientes proliferan
a menudo entre visitas47,415. Para reducir el recrecimiento bacteriano
e incluso mejorar la supresión bacteriana, puede ser útil
aplicar medicación intraconducto. La medicación antimicrobiana
entre visitas inhibe la proliferación y elimina las bacterias supervivientes,
además de minimizar el acceso a través de una restauración
filtrante.